Spalničky, aneb úmrtnost, nemocnost, fakta a mýty

Spalničky jsou brány jako rukojmí v bitvách týkajících se očkování. Argumentuje se možnými komplikovanými důsledky spalniček stejně tak doživotní imunitou po jejich prodělání. Jsou spalničky zlo, které je nutno potírat očkováním?

Při analýze dopadu spalniček na soudobou českou společnost je třeba vyjít z několika kontextů, mezi něž nepochybně patří:

• vývoj spalničkové situace z hlediska morbidity a mortality u českých (potažmo československých) obyvatel napříč historií,
• skutečná rizika a výhody prodělání spalniček,
• efektivitu očkování a jeho podíl na snížení morbidity (potažmo mortality) spalniček.

Dílčí závěry vyvozené z těchto kritérií nám mohou osvětlit celkový dopad spalniček na soudobou společnost ve vztahu k otázkám jejího zdraví. Mohou nám poskytnout odpovědi na otázky jako například:

• Je nutné očkovat proti spalničkám každé malé dítě?
• Je prodělání spalniček výhodné? Jaké efekty může mít pro jednotlivce a společnost?

Je rozumné klást si tyto otázky, protože jejich zodpovězení může mít na jednotlivce a společnost dopady nejen zdravotní, ale také ekonomické či sociologické.

Morbidita a mortalita spalniček napříč historií

V ČR bylo očkování proti spalničkám zavedeno v roce 1969. Považujme tento rok za hraniční, který rozděluje historii (z hlediska ČR) na dobu před očkováním a po něm. Dalo by se očekávat, že plošné očkování bylo zavedeno, protože bylo třeba neprodleně řešit rozšíření spalniček v populaci. Skutečně tomu tak ale bylo?

Víme (viz literatura [1]), že již kolem roku 1954, tedy plných 15 let (!!!) před zavedením plošného očkování, začala rapidně klesat úmrtnost na spalničky, a to napříč takřka všemi rovinutějšími zeměmi na celé zeměkoulí, včetně ČR, Anglie či Austrálie. Očkování proti spalničkám tedy očividně nebylo plošně zavedeno z důvodu snížení mortality spalniček a ani se na jeho snížení nijak signifikantně nepodílelo.

Na druhou stranu grafy (viz [1], od strany 15) ukazují (zejména graf výskytu spalniček v Anglii), že očkování se mohlo podílet na snížení výskytu spalniček. Vidíme, že zhruba 5-15 let od konce 2. světové války postupně dochází ke snižování úmrtnosti a výskytu u velkého procenta infekčních nemocí, nezávisle na nasazení plošného očkování, které bylo v mnoha případech uvedeno v život o desítku let později. Je to vidět u úmrtnosti na černý kašel. Nutno také dodat, že například vakcína proti tetanu (jak se obecně ví) patří mezi nejpovedenější a skutečně se objektivně pozitivně podílela na drastickém snížení výskytu tetanu v populaci rozvinutých zemí světa.

Avšak pokud zůstaneme u spalniček, pak je skutečný přínos očkování vysoce diskutabilní. Nelze spolehlivě tvrdit, že očkování přispělo k řešení problému spalniček, ale stejně tak nelze spolehlivě tvrdit, že tomu tak nebylo.

Epidemie spalniček - Bulharsko

Podívejme se na epidemii spalniček v Bulharsku (2009-2010), kterou shrnuje dokument [5]. Ukázalo se, že epidemie počala tak, že pacient 0 onemocněl pravděpodobně v Německu, kde se pracovně zdržoval. Následně po jeho příjezdu do vlasti onemocněla jeho rodina. To bylo v březnu 2009. Do konce roku onemocnělo 2 249 lidí, z toho 7 zemřelo (tedy pravděpodobnost úmrtí byla 0.3%). Epidemie pokračovala a v roce 2010 bylo hlášeno už 22 005 pacientů se spalničkami, z toho 17 úmrtí.

Ukázalo se, že takřka 90% všech nemocných byli Romové, kteří povětšinou žijí v podstatně zhoršených hygienických podmínkách, které se podstatnou měrou podílely na vypuknutí epidemie. Dalším faktorem podporujícím bujení epidemie byl fakt, že tito obyvatelé se často shlukují ve velkých počtech na malých prostorech, což je v kombinaci s chabou hygienou problém. Dá se předpokládat, že při dodržení standardních hygienických návyku by k tak velké epidemii nedošlo.

Taktéž je zde pěkně vidět, že i přes "plošné" očkování k epidemii zkrátka došlo. Plošné očkování u spalniček nemusí být efektivní. Mnohem více se vyplatí provádět sekundární prevenci a řešit příčiny (životní podmínky Romů, hygiena, shlukování v ghettech). Samotná "proočkovanost" nás nikdy nespasí a nespasila. Proočkovanost totiž neřiká nic o počtu lidí imunních vůči dané nemoci v populaci.

Epidemie spalniček - Francie

Během let 2008-2011 (viz dokument [3]) došlo ve Francii k epidemii spalniček, kdy bylo více než 20 000 nakažených, ačkoliv před epidemií se zdálo, že spalničky jsou ve Francii takřka vymýceny. Během epidemie zemřelo 10 lidí. Z těchto 10ti lidí bylo ale hned 7 obětí imunodeficientních, což bylo mj. způsobeno Crohnovou chorobou, HIV, Hodgkinovým lymfomem či imunosupresivní léčbou. Jinak řečeno, většina mrtvých byly lidé, kteří měli narušenou imunitu a patřili do rizikových skupin, ke kterým se v rámci prevence musí přistupovat jinak, než k standardnímu obyvatelstvu.

80% z nakažených nebylo očkováno. Report říká, že ačkoliv se proočkovanost (nikoliv kolektivní imunita!!) u menších dětí zlepšíla, tak problém představuje hlavně mladší dospělá generace, tedy ti, u kterých poklesly hladiny očkovacích látek v těle.

Na jihu Francie se obecně vyskytuje větší procento neočkovaných (více přistěhovalců, migrantů, plážová střediska). Epidemie se skládala hned ze tří vln. Je zajímavé, že první dvě vlny neudeřily převážně na jihu Francie, tedy tam, kde by se to dalo očekávat. Až třetí vlna udeřila největší silou v jihovýchodní Francii, přičemž bylo identifikováno, že za třetí vlnu epidemie je částečně zodpovědný genotyp spalniček G3, který se vyskytl také v jiných evropských zemích. Tento genotyp byl do Evropy pravděpodobně zavlečen nějakým "turistou" z jihovýchodní Asie.

Proto se zdá být rozumné provádět vyšší míru prevence u osob, které na dané evropské území vstoupí z rizikových oblastí, vhodná by byla například povinná vakcinace některých rizikových skupin afrických či asijských turistů. V úvahu by mohla přicházet i vstupní karanténa těchto příchozích lidí. Někomu se toto opatření může zdát jako diskriminující, ale "můj kraj, můj mrav". Je lepší dočasně sledovat pár rizikových cizinců, než pak bojovat s "epidemií" (myslím, si že pár tisíc nakažených není vůbec žádná epidemie) té dané nemoci (třeba spalniček) a po prohrané bitvě žehrat na nezodpovědné obyvatelstvo, podočkovanost a provádět očkovací pogromy. Je třeba zaměřovat se na kritické faktory těchto epidemií, které často pramení mimo Evropu.

Rizika a výhody prodělání spalniček

Nespornou výhodou prodělání spalniček je získání celoživotní a přirozené imunity. "Absolvent" spalniček je obdařen doživotní ochranou proti spalničkám a jeho imunita získá cenný trénink. Dříve se spalničky považovaly za přirozenou a klasickou dětskou nemoc a vlastně se očekávalo, že je prodělá víceménně každé dítě. Není-li domácnost zatížena špatnou hygienickou situaci či není schopna správně zvládnout průvodní jevy spalniček, pak může nastat problém. Nicméně, je-li správně a uváženě srážena zvýšená teplota, pak se dá předejít například febrilním křečím, které patří ke komplikacím spalniček, jež postihuje zejména malé děti. Často se teplota dítěte sráží agresivně a příliš brzy. Právě to může k febrilním křečím vést.

Spalničky mohou způsobit také další vážnější problémy. Například SSPE, a to s prodlevou 5-10 let po samotných spalničkách. Tato nemoc může postihnout až 1 dítě z 10 000 dětí, které spalničky prodělají, jak tvrdí článek [6].

Nicméně očkování nezůstává, co se týče možných nežádoucích účinků, pozadu.

Smysl očkování

Odborníci odbíjejí diskusi na téma očkování často tím, že my přece potřebujeme "tu kolektivní imunitu". Kolektivní imunita je obří mýtus. Ona totiž tak nějak asi ne-uplně-existuje. Panuje nějaká absolutně mylná a nepodložená teze, že proočkovanost nějakým záhadným způsobem navodí tady tu "kolektivní" imunitu. Proočkováno je řekněme těch 90% dětí, u nějakého procenta z těchto dětí vůbec nedojde k reakci imunitního systému na dané spalničkové očkování. Toto se ani zpětně u těch očkovaných nekontroluje. Státní mašinérie tedy očkuje o sto šest, ale ani neprovádí žádnou kontrolu na výstupu, což je poněkud komické. Je to podobný přístup, jako kdyby kuchař navařil tisíce litrů polévky a ani neochutnal. Ví se, že hned u několika procent očkovaných dětí je očkování po pár měsících neučinné. Navíc protilátky klesají a u 15ti letých už je procento nechráněných jedinců mnohem vyšší. Očkování ani omylem neposkytne celoživotní imunitu. V tomto přirozenému prodělání spalniček nesahá takříkajíc ani po kotníky.

Ten, kdo uvažuje o očkování, musí také vzít v potaz situaci v rodině a svou vlastní anamnézu, protože to za Vás v dnešní době drtivá většina lékařů neudělá a s prohlášením "to s tím nesouvisí", "to na očkování nemá vliv" či "prostě se naočkuje a basta" vás často odbude. Pokud trpíte vy nedo druhý rodič dítěte nějakou závažnější alergií nebo máte diagnostikováno autoimunitní onemocnění, pak je velice důležité ne-očkování zvážit. Například děti RS rodičů mají o 5% vyšší šanci, že RS také dostanou, než jiné děti. A je prokázáno, že očkování může zvýšit pravděpodobnost vypuknutí autoimunitních chorob, byť samo o sobě není jejich zdrojem.

Je nutné očkovat proti spalničkám každé malé dítě?

Stručně řečeno, myslím si, že ne. Kolektivní imunita není všespásná. Ukazuje se, že epidemie většinou počínají v místech, kde je snížený hygienický standard kombinován s vysokou koncentrací obyvatel na malém prostoru. Tam je potřeba preventivně začít.

Je prodělání spalniček výhodné? Jaké (d)efekty může mít pro jednotlivce a společnost?

Prodělání spalniček skutečně může být výhodné. Přirozeně získaná imunita je mnohem trvalejší než-li imunita uměle vytvořená. Vedlejší účinky očkování, které jsou nezpochybnitelné, patrně mohou vyvážit rizika spalniček, která zdaleka nejsou tak hrozivá jako v dobách válek a špatné hygieny.

Literatura a zdroje

[1] - Štatistiky: infekčné ochorenia a očkovanie[2] - Spalničky – význam onemocnění a jeho výskyt v Evropě[3] - Measles Elimination Efforts and 2008–2011 Outbreak, France[4] - Measles mortality rates – 2008-2011 outbreak, France[5] - MEASLES OUTBREAK IN BULGARIA, 2009-2010[6] - Očkování z pohledu neurologa